• Illustrasjon: RANDI MATLAND

  • Illustrasjon: RANDI MATLAND

Sykdommen som følger pillene.

Sykdommen som følger pillene.

Fra utgave: 7 / juli og august 2016

«Det er ingen tvil om at psykiatrien er den vitenskapelig sett mest primitive av alle medisinske spesialiseringer. Vår forståelse av det biologiske grunnlaget for mentale lidelser er svært overfladisk, og vi har måttet ty til grunnløse og skiftende forklaringer på hvordan behandlingen vår egentlig virker.»

Daniel Carlat, psykiater tilknyttet fakultetet ved Tufts Medical School i Boston, Massachusetts.

«Vår forståelse av hjernen er fremdeles så basal at det å manipulere den med medisiner i mange tilfeller kan være et rent sjansespill.»

Daniel Kripke, professor emeritus i psykiatri ved University of California, San Diego.

Den positivistiske myten. De siste årene har det kommet en rekke kritiske innsiderapporter som trekker i tvil holdbarheten i psykiatriens og legemiddelindustriens kobling mellom opplevde mentale problemer og de diagnosene man opererer med. Bakgrunnen er en utvikling mot stadig flere klassifiserte diagnoser, parallelt med at stadig flere mennesker tilsynelatende sliter psykologisk. Slik må det jo være, hevder psykiatrien: Når vitenskapen går fremover, vil nye lidelser oppdages, og de må diagnostiseres og behandles. Spørsmålet er om det kan være motsatt?

Den franske filosofen Michel Foucault var en av dem som først pekte på at diagnostiseringen av mentale problemer ofte kan handle om moralske, eller samfunnsmessige føringer, understøttet av et tvilsomt empirisk grunnlag, (nemlig vage eller hypotetiske «avvik» i hjernen). Det normative aspektet handler ifølge Foucault om at avvik er truende for den etablerte orden, og derfor sykeliggjøres. For ikke lenge siden var homofili en sinnssykdom. I vår tid har for eksempel rastløshet hos barn blitt en sykdom. Man ser etter problemer i hjernen, ikke i samfunnet.

Men enda viktigere for vår del her, er det Foucault kaller den positivistiske myten, det vil si troen på at det finnes en objektiv forklaring; et svar som stemmer med undersøkelsens virkelighetsforståelse og forventning. Om det foreligger et problem, så må det finnes en årsak som er i tråd med problemet slik det er definert. Så lenge homofili var en sykdom, måtte det jo også være en årsak å peke på; en feil i hjernen eller i genene.

Altså fant man opp noen alternative årsaker – som selvfølgelig aldri ble oppdaget i virkeligheten.

Medisinen kommer først. En av de sterkeste påstandene fra varslerne de seneste årene, er at psykiatriens virkemodus til dels har vært å postulere ubalanser og abnormaliteter i hjernen som stemmer overens med den observerte effekten av legemidler. Altså at medisinen kommer først, mens lidelsen – det vil si forklaringen på symptomene – tilpasses teorien om medisinen.

Ifølge Robin Whitaker (i boken «Anatomy of an Epidemic: Magic Bullets, Psychiatric Drugs, and the Astonishing Rise of Mental Illness in America»), startet dette allerede med de første psykoaktive medisinene som kom på markedet på 1950-tallet. Disse var i utgangspunktet utviklet mot noe annet, nemlig infeksjoner, og virkningene på sinnet var en tilfeldig oppdagelse. Spørsmålet var hvordan de egentlig virket? For å kunne hevde at de virket mot en spesifikk mental lidelse eller tilstand, måtte det jo kunne refereres til hvordan.

Den anerkjente Harvard-medisineren og tidligere redaktøren for The New England Journal of Medicine, Marcia Angell, skriver i sin diskusjon av Whitakers bok: (1) «Da det ble oppdaget at psykoaktive medisiner påvirker nevrotransmitter-nivåene i hjernen, noe som kunne leses ut fra nivåene av avfallsstoffer i spinalvæsken, ble det etablert en teori om at årsaken til psykisk sykdom er en type ubalanse i hjernens konsentrasjon av disse kjemikaliene; en ubalanse som kan korrigeres med de rette medisinene.» Det som skjedde, konkluderer Angell, var at man «i stedet for å utvikle et legemiddel for å behandle en abnormalitet, postulerte en abnormalitet tilpasset medisinen».

Det betyr ikke at disse medisinene ikke kan ha effekt på symptomene, men man vet fremdeles ikke hvordan. Selv om kunnskapen er blitt større, er forklaringene på hvordan psykoaktive legemidler faktisk virker fremdeles skiftende og til dels selvmotsigende, slik det alltid forløper når man forsøker å «redde» en hypotese. I dette tilfellet en hypotese der sykdommen defineres av medisinen, ikke omvendt. «Logikken er den samme», skriver psykiateren Daniel Carlat i boken «Unhinged: The Trouble with Psychiatry – A Doctor’s revelation of a profession in Crisis», «som å si at årsaken til smerte er mangel på opiater.»

Dette er noe å tenke over når vi ser at hver gang et nytt legemiddel lanseres, så mangedobles antallet diagnoser som passer til dette legemiddelet. Etter at lykkepillen Prozac ble lansert i USA i 1987, tredoblet antallet mennesker som ble behandlet for depresjon seg over de påfølgende ti år. For barn så man en 35-dobling av psykiatriske diagnoser fra 1987 til 2007, herunder en eksplosjon av emosjonelle lidelser, adferdsvansker og søvnproblemer. Utviklingen har fortsatt. Noen studier viser at ett av fire amerikanske barn nå går på en eller annen form for psykoaktiv medisin.   

I vår tid har for eksempel rastløshet hos barn blitt en sykdom. Man ser etter problemer i hjernen, ikke i samfunnet. 

Vi har sett samme fenomen med for eksempel diagnosen ADHD her i Norge. Bruken av antidepressiva og sovemedisin blant barn og unge er gått dramatisk opp også her i landet, med stadig yngre pasienter. Og befolkningen sett under ett, har aldri så mange brukt medisin for sine sinn som i skrivende stund. Man kan selvsagt peke på at en eksplosjon av diagnoser skyldes underdiagnostisering i en forutgående periode fordi folk ikke har søkt hjelp, eller at hverken sykdom eller behandling var «forstått» av vitenskapen.

Det kan også være viktig å ta med i betraktningen at selve livet på mange måter er blitt mer krevende for mange i den nye globaliserte, informasjonsdrevne, stadig mer konkurransepregede og stressende verden. Særlig for barn kan inntrykksstrømmen kanskje være så overveldende at mange blir syke. Men det betyr ikke at det er noe galt med hjernen deres.

Diagnosemanualen. Så til tross for at verden har forandret seg, er det likevel grunn til å være mer grunnleggende kritisk til den store økningen i ulike mentale lidelser. Det betyr å se nøye på selve diagnosene og mekanismene som ligger bak. Et sted å begynne er de offisielle manualene for diagnostisering av mentale lidelser. Hver gang disse oppdateres, vokser de nemlig i omfang – med nye lidelser og nyanser av slike.

Betyr ikke det at utrolig mange «normale» menneskelige tilstander og følelser nå er blitt sykeliggjort? Og tyder det ikke på at psykiatrien fortsetter å definere nye lidelser i tråd med den gamle logikken; nemlig den der et sett subjektive symptomer avføder en antagelse om en objektiv ubalanse eller «feil» i hjernen – som altså postuleres snarere enn å faktisk oppdages – og dét delvis for å passe med den virkelighetsforståelsen som bestemmes av legemidlene?

Se på DSM («Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders»). Denne boken er ikke bare standardverktøyet i USA, men også mange andre land, inkludert i Norge, som supplement til WHO-manualen ICD. Tanken bak DSM, som utkom første gang i 1952 (med nye hovedutgaver utgitt omtrent hvert 15. år – til DSM V i 2013), var å komme frem til mest mulig objektive diagnoser for psykiske lidelser ved å fokusere på symptomene alene og ikke årsakene.

Symptomene ble vurdert som «fastere grunn» enn den bakenforliggende psykologien. Det biologiske grunnlaget for psykiske lidelser hadde man ikke innsikt i, men man mente at med utgangspunkt i symptomene kunne man skape et diagnostiseringsverktøy som etter hvert også ville bidra til innsikt i årsakene.

Det er forventningen om hjelp – troen og tilliten – som er den største hjelpen. Dette fenomenet er kjent for de fleste: Placeboeffekten.

Resultatet av dette er at symptomer er blitt til sykdommer. DSM definerer diagnostiske kategorier: Et sett av symptomer utgjør en lidelse, som dermed i mange tilfeller må kalles en konstruksjon. For å lage et system, trekkes det opp kunstige skillelinjer og kriterier. «Kartet» er ikke tegnet etter terrenget, som langt på vei er ukjent fremdeles, men det får likevel lov til å diktere hvordan man navigerer i diagnostisk forstand.

Dette henger også sammen med verdien av en diagnose: For pasienten innebærer det håp om en medisinsk løsning og frigjøring av trygde- og forsikringsytelser. På den behandlende siden gjør en diagnose at psykiatrien beholder sitt vitenskapelige eierskap til lidelsene. Behandling kan begynne fordi man «vet hva man har med å gjøre». Dette frigjør så bruken av legemidlene som ligger og venter på et bruksområde.

Marcia Angell skriver: Av de 170 bidragsyterne til DSM-IV-TR, hadde 95 finansielle bånd til legemiddelindustrien, deriblant alle bidragsyterne til seksjonene om affektive lidelser (mood disorders) og schizofreni. (2)

Det er en kjensgjerning at legemiddelindustrien og legestanden –ja hele det medisinske etablissementet – er sammenvevet med bånd som tilsynelatende er uransakelige: De er aksepterte – uunngåelige og nødvendige vil mange si – men de er også dypt problematiske. Blant annet fordi de skaper vitenskapelig konsensus på grunnlag av en forskning som i stor grad er i hendene på legemiddelindustrien. Derfor er det slik at selv om en lege i prinsippet skal gjøre selvstendige og kritiske vurderinger, skal det mye til å sette spørsmålstegn ved ekspertgruppers råd – som for eksempel disse manualene – fordi det betyr å sette spørsmålstegn ved den positivistiske utvikling av vitenskapen og en virkelighetsoppfatning som faget er «enig om».  (3)

Virkning og forventningens kraft. Men om man er kritisk, må man først stille seg dette spørsmålet: Om det er slik at psykiatrien til dels «finner opp» diagnoser, hvordan kan det ha seg at de psykoaktive medisinene likevel synes å virke? Saken er nemlig at psykiatere og leger gjennomgående melder at selv om de ikke kan gi en god kausal forklaring på hvordan medisinene virker – og selv om de ikke går god for den gamle teorien om at selve årsaken til mentale problemer er kjemisk ubalanse i hjernen – så tilsier deres kliniske erfaring at medisinene har god effekt på symptomene.

Svaret kan kanskje ligge i nettopp den psykologiske effekten av en diagnose, som innebærer følelsen av at noe blir oppklart, og en utsikt til behandling. Det er noe dypt betryggende med å legge det hele i ekspertenes hender. Selve tilliten til ekspertene, til vitenskapen og systemet, er kanskje ofte det viktigste elementet. Det er forventningen om hjelp – troen og tilliten – som er den største hjelpen. Dette fenomenet er kjent for de fleste: Placeboeffekten.

Placeboeffekten beskriver hvordan et uvirksomt legemiddel (en sukkerpille) allikevel har effekt om pasienten bare tror det er ekte.  (4) I overført betydning kan dette gjelde ikke bare legemidler, men alle forhold der det dreier seg om forventning, tro og tillit. Menneskets evne til å oppleve at noe er sant, som vi tror er sant, er nesten ubegrenset. Og det merkelige er at effekten kan fremstå som uomtvistelig selv i fysisk forstand. Forventningens makt, selv over kroppen, gjør at placeboeffekten kan spille inn også med hensyn til helt reelle biologiske sykdommer, og til og med i forbindelse med kirurgi.  (5) Men psykologiske, subjektive lidelser står her selvsagt i en særklasse.

Placeboeffekten er en stor utfordring for forskningen på legemidler, og altså da særlig de psykoaktive. Ikke bare fordi den gjør det vanskelig å finne de virkelige kausale sammenhenger mellom lidelse og behandling, men i ytterste konsekvens også fordi den kan undergrave hele berettigelsen ved å utvikle og bruke dyre medisiner.

Den anerkjente løsningen på dette problemet er såkalte randomiserte kontrollerte studier (RCT: Randomized Controlled Trials) De går ut på at pasienter i én del av en forsøksgruppe gis ekte vare, mens den andre får en falsk medisin uten virkning. (Det kan også testes mot eksisterende ekte medisin). Hvem som får hva, bestemmes ved en tilfeldig prosess – i prinsippet kron-og-mynt – slik at det ikke skal være forskjell i de objektive forutsetningene for den virkning man ser etter. Ved å dele en gruppe tilfeldig på denne måten unngår man skjevheter med hensyn til alder, kjønn, annen sykelighet osv.

I tillegg bør studiene være «dobbelt blinde», hvilket vi si at hverken pasient eller lege (den som skal vurdere virkningen) vet hvilken type medisin som er blitt gitt til hvem. Alle faktorer i eksperimentet skal være like: Pillene skal se like ut, omstendighetene og prosedyrene skal være de samme, pasientene skal få samme oppmerksomhet og oppfølging underveis. (6)

Denne metoden skal i utgangspunktet eliminere forventningens kraft siden den vil være lik i begge gruppene. Men det viser seg at det er temmelig vanskelig. For det første er det ofte vrient å fullstendig «blinde» en studie i rent praktisk forstand fordi det kan være små elementer av forskjeller, for eksempel utseende på pillene eller andre «ytre» omstendigheter. Selv om slike ting ikke i seg selv gir indikasjon på hva som er hva av ekte medisin og placebo, og ellers kan synes helt ubetydelige, så forpurrer de likevel prinsippet om blindhet.

For det andre er det slik at virkelige medisiner nesten bestandig har bivirkninger, og disse er man lovpålagt å opplyse forsøkspersonene om. Mange vil derfor fort forstå om de har fått ekte eller falsk vare. Svaret er å gi også placeboet (den uvirksomme medisinen) bivirkninger. Det oppstår da et problem med at det kan være selve bivirkningene som faktisk gir effekten, fordi de skaper overbevisning om at man har fått ekte medisin, hvilket utløser den psykologiske legende kraft.

Noen mener derfor at når det gjelder mange psykoaktive medisiner så er effekten i mange tilfeller ren placebo og ikke noe annet: Det er forventningen alene som gjør jobben, også i den reelle behandlingssituasjonen. (Man kunne i så fall bytte ut de sterke og dyre medisinene med ufarlige sukkerpiller som har en eller annen kraftig, men ufarlig bivirkning, for eksempel streng munntørrhet).

Dette avslører hvor problematisk det kan være å basere vitenskapelige konklusjoner på legenes kliniske erfaring. Som sagt er hovedargumentet for bruk av psykoaktive legemidler i behandlingen av mentale lidelser at så mange leger finner at de virker godt i den faktiske behandlingssituasjonen. Og det er ikke annet enn rett og rimelig at legene legger sin førstehånds erfaring til grunn.

Men problemet er at i denne situasjonen er «testen» alt annet enn blind. Pasienten er full av forventning; jo mer tillit han har til legen, jo mer tillit har han til behandlingen og selve legemiddelet. Og jo mer positiv legen er, desto mer tillitsskapende fremstår hun. Dessuten vil det i mange tilfeller også ligge en terapeutisk, mellommenneskelig dimensjon til legens arbeid. Hun lytter, snakker og forstår, og så skriver hun ut medisin i tillegg – ofte fordi hun ikke har tid til å lytte mer. For pasienten oppleves kanskje legemiddelet som en fortsettelse av den menneskelige terapien, som et symbol på en prosess.

Det som er så avslørende, er at legemidler som fra den behandlende leges synspunkt og erfaring er svært effektive, har ofte bare vært marginalt bedre enn placebo i de vitenskapelige blindtestene. Og da snakker vi om de publiserte dataene. Men bak disse, i skyggene – i de hemmelige arkivene hos legemiddelprodusentene og legemiddelverkene – ligger det ofte en annen, upublisert, historie.

En grunnleggende svakhet ved evidensbasert medisin? Britiske Ben Goldacre er en av mange medisinere som har varslet om det han kaller en «grunnleggende strukturell svakhet ved evidensbasert medisin». Kort fortalt dreier det seg om underrapportering av testresultater. Legene som skal skrive ut medisin, får ikke vite alt det legemiddelselskapene og kontrollmyndighetene vet. De får stort sett bare kjennskap til de positive resultatene, ikke de negative. De får ikke tilgang på rådataene som viser hele bildet.

Goldacre forteller fra egen praksis om hvordan han besluttet å skrive ut det antidepressive legemiddelet Reboxetin (reboxetin-metansulfonat) til en pasient. Goldacre hadde samvittighetsfullt lest de publiserte studiene av denne medisinen, som var positive. Og siden pasienten hadde respondert dårlig på andre antidepressiva, besluttet han å prøve dette. (7)

Det han ikke visste, og som bare ble kjent da en uavhengig tysk undersøkelse fikk tilgang på alle forsøksdata for dette legemiddelet, var at preparatet ikke hadde noen signifikant virkning i det hele tatt. I Goldacres egne ord:

«Det fantes tre forsøk som viste at dette legemiddelet var bedre enn placebo, og de hadde alle blitt publiserte. Men det fantes et halvt dusin forsøk som viste at det ikke var bedre enn placebo, og av dem var ingen publisert. Det forelå to forsøk som viste at legemiddelet var like bra som andre antidepressiver, begge var publiserte. Men data innhentet fra tre ganger så mange mennesker viste at det var dårligere enn andre antidepressiver, og ikke noe av det materialet var publisert. Når man la alt dette sammen, så ble konklusjonen at legemiddelet faktisk var ubrukelig.»

«Vi må stole på industrien …» Hvordan kan det være slik? Hvordan kan det skje at legemidler nesten uten effekt likevel blir godkjente og sendt ut på markedet? De fleste av oss vil vel regne med at når en medisin er testet og godkjent som et effektivt middel til behandling, så ville marginene i sammenligning med placebo være gode. Men slik er det nødvendigvis ikke.

Godkjenning (markedsføringstillatelse) av et legemiddel forutsetter at det har vist seg å være bedre enn placebo. (8) I USA kreves det to slike positive resultater for godkjenning – altså at to forskjellige studier viser det samme – men i Europa, og dermed i Norge, er kravet bare ett positivt resultat.

Det er ikke noen grense for hvor mange forsøk et legemiddel kan gjennomgå for å oppnå de positive resultatene som er kravet for godkjenning. Det er altså å sammenligne med å få gå opp til eksamen et ubegrenset antall ganger. Og det betyr at for hvert positivt resultat kan det foreligge ti negative.

Det første å merke seg her, er at det ikke er noen grense for hvor mange forsøk et legemiddel kan gjennomgå for å oppnå de positive resultatene som er kravet for godkjenning. Det er altså å sammenligne med å få gå opp til eksamen et ubegrenset antall ganger. Og det betyr at for hvert positivt resultat kan det foreligge ti negative.

Det er i utgangspunktet ikke så merkelig, for det er klart at et langt utviklingsløp nødvendigvis vil måtte inkludere mye prøving og feiling før man finner frem til en effektiv og trygg medisin. Og siden reglene sier at alle studier må innrapporteres til myndighetene, er det helt uunngåelig at det også foreligger mange studier som ikke har hatt ønsket utfall. Men denne forklaringen baserer seg på at det er tidlige studier som er negative; og at utviklingen av legemiddelet har ført frem til de positive resultatene som ender med godkjenning.

Det er i mange tilfeller slik at man forsetter å teste til man oppnår ønsket resultat, hvilket er mulig fordi testen, snarere enn medisinen, justeres. Det kan skje fordi det er produsentene selv som står for alle forsøkene.

Slik er det nødvendigvis ikke. Selv om legemiddeltilsynene helst vil se påfølgende studier som er positive, er ikke dette en regel (Europa krever jo også bare ett positivt resultat), og for øvrig er heller ikke to påfølgende positive studier noen indikasjon på at negative resultater er et tilbakelagt stadium. Som vi så med Reboxetin, vil også kliniske forsøk med «ferdige» medisiner kunne resultere i mange negative resultater. Altså er ikke bildet så enkelt som at «testing fører frem». Snarere er det i mange tilfeller slik at man fortsetter å teste til man oppnår ønsket resultat, hvilket er mulig fordi testen, snarere enn medisinen, justeres.

Det kan skje fordi det er produsentene selv som står for alle forsøkene, noe som betyr at de er herre over parameterne. Selv om det foreligger en regelbok i form av protokoller, kan de justere inklusjonskriteriene i studiene for å se om legemiddelet får ønsket effekt. Allerede i utgangspunktet er det et problem at en studie ikke nødvendigvis er representativ for bruken av et legemiddel i den virkelige verden, fordi gruppen av testpersoner er for liten. Men i tillegg kan produsentene aktivt utnytte dette og justere gruppen for å oppnå resultatene de ønsker.

De kan også forandre på dosering, testens varighet, og ikke minst hvem som vurderer virkningen. Det er nemlig slik at selv når det dreier seg om objektive og målbare effekter (til forskjell fra den subjektive tilbakemelding som er basis for å vurdere virkningen av psykoaktive medisiner), så må testresultater alltid tolkes, og om det er snakk om tvil og små marginer, er jo nettopp tolkningen det som kan gjøre forskjellen på positivt eller negativt resultat. (9)

Alt dette skal legemiddelmyndighetene vurdere, men egentlig er det hele basert på tillit: Den vitenskapelige holdbarheten i de kliniske testene er produsentens ansvar, og standardsvaret fra myndighetene er at vi må stole på industrien.

Det andre å merke seg er at marginen som definerer et positivt resultat ofte er meget lav. For hyppige lidelser er effektkravet svært lite, gjerne ikke mer enn én til to prosent, altså bare så vidt bedre enn en sukkerpille. Bakgrunnen for dette er at en effekt lik null på individnivå likevel kan være signifikant på populasjonsnivå. Vurderingen av sikkerhet kan slå motsatt ut: Om gruppen av forsøkspersoner ikke er tilstrekkelig stor og sammensatt, kan det skjule mulige alvorlige bivirkninger blant pasienter i det virkelige liv.

Marianne Klemp er professor ved Institutt for global helse og samfunnsmedisin ved Universitetet i Bergen. Hun jobber blant annet med å vurdere legemidlers virkning, risiko og kostnadseffektivitet; elementer som inngår i metodevurderinger.

Hun forklarer:

– Egentlig vet vi ganske lite om sikkerheten til legemidler som godkjennes, fordi testene er gjort på for få forsøkspersoner, og godkjenning av nye legemidler blir gitt stadig raskere og på stadig svakere grunnlag (færre kliniske forsøk). Det generelle bildet er at legemiddelindustrien og de økonomiske interessene setter premissene i større grad enn før. Pasientsikkerheten går ned fordi godkjenning av nye legemidler blir mindre strengt; kravene til virkning svekkes. Det samme skjer med kontrollen over bivirkninger og fare.

Pasientsikkerhet i annen rekke. Det gir jo et inntrykk av at når legemiddelmyndighetene sier at de må stole på industrien, så mener de egentlig at de lar «tvilen» komme legemiddelet og produsenten til gode. Hvordan kan ellers stadig færre forsøk med stadig mindre grupper aksepteres? Hvordan kan ellers medisiner der det foreligger studier med så mye negative test-data bli godkjente?

Hvis myndighetene er trygge på sine godkjenninger, hvorfor kan ikke alle rådata som ligger til grunn gjøres offentlig kjent? Som Ben Goldacre påpeker, er det jo noe av en selvmotsigelse at selve grunnlaget for evidensbasert medisin – nemlig evidensen – ikke blir gjort tilgjengelig.

Årsaken er at medisiner er patentbeskyttet og rådataene betraktes som del av denne patenten. Dermed er det produsentene som bestemmer hvilke studier som skal publiseres. Dette er i forandring, som vi skal se, men situasjonen har vært at produsentene selv publiserer studiene med positive resultater (hvilket gjerne gjøres i form av «rapporter» i de toneangivende, internasjonale medisinske tidsskriftene som alle leger over hele verden leser for å holde seg oppdaterte), mens de negative resultatene aldri når offentlighetens lys. Så hvorfor har helsemyndighetene godtatt den type «patentbeskyttelse» av rådata som gjør at hele bildet ikke gjøres kjent?

«Det er ingen tvil om at hensynet til innovasjon og arbeidsplasser går foran hensynet til borgere og pasienter.» Professor ved Univ. i Bergen, Marianne Klemp.

Myndighetene er med på dette fordi de utgjør en del av et system der legemiddelprodusentene sitter i førersetet. Hele dette systemet baserer seg på den aksepterte sannheten om at bare den private industrien kan ta på seg det ekstremt ressurskrevende arbeidet det er å utvikle og teste nye legemidler. Og bare om dette arbeidet «beskyttes», kan man sikre den profitt som gjør at selve den farmakologiske utviklingen kan drives videre.

Samfunnet har tilsynelatende «ikke råd» til mer enn å være en slags observatør i dette bildet. For myndighetene er som sagt passive i den forstand at godkjenningene som gis, baserer seg fullt ut på det grunnlaget som industrien overleverer. Både de vitenskapelige og økonomiske premissene settes i stor grad av bransjen selv. Og hensynet til denne økonomien er et av elementene i myndighetenes selvpålagte «tillit».

– Det er ingen tvil om at hensynet til innovasjon og arbeidsplasser går foran hensynet til borgere og pasienter, sier Marianne Klemp.

– Og situasjonen i Europa, og dermed Norge, er faktisk verre enn i USA. En av årsakene er at mange europeiske land har en stor legemiddelindustri, som relativt til landets økonomi er mye viktigere enn i USA. Derfor kan det virke som det europeiske legemiddeltilsynet EMA (European Medicines Agency) er mer dreid mot industriens interesser enn FDA (Food and Drug Administration) i USA, som er noe strengere og mer uavhengige.

Det skjebnesvangre for Norge er at selv om vi ikke har noen egen stor legemiddelindustri å ta hensyn til, så er vi pålagt å følge EMAs direktiver gjennom vårt EØS-medlemskap. Altså har vi indirekte måttet godta at pasientene, det vil si legemidlenes virkning og sikkerhet, kommer i annen rekke.

Blir det bedre? Siden problemet med skjulte data først virkelig kom på dagsorden for rundt ti år siden – da nye åpenhetslover begynte å gi offentligheten en viss juridisk tilgang på det egentlige bildet – har det blitt satt i verk reformer som skulle fikse problemet. Først kom amerikanske regler fra 2007–2008, som sier at produsentene selv plikter å registrere og publisere alle testresultater på den offentlige nettsiden clinicaltrials.gov.

Men ifølge Goldacre (2014) har det vært liten vilje til å følge opp og aktivt vise frem hele bildet, delvis fordi det ikke finnes noe organ som faktisk håndhever reglene. Det hele hviler på «det etiske imperativet om å følge disse forordningene», slik WHO formulerer det. Myndighetene selv sier at clinicaltrials.gov foreløpig bare er et verktøy. Så lenge det ikke finnes hverken reell håndhevelse av reglene eller konsekvenser for å bryte dem, betyr det at mye av evidensen forblir ukjent for dem det gjelder, nemlig legene og pasientene.

Det europeiske legemiddeltilsynet EMA har også lenge jobbet for større transparens med det uttalte målet å gi offentligheten innsyn i deres beslutningsprosesser og la forskere studere det vitenskapelige grunnlaget for godkjente legemidler. Allerede i 2012 kom det forslag om at alle data for nye legemidler som ble godkjent, skulle gjøres offentlig tilgjengelig.

Dette ble motarbeidet fra legemiddelindustrien med henvisning til at deres patenter sto i fare for kopiering, og at konkurrenter kunne finne nye bruksområder for medisiner som produsenten selv ikke hadde oppdaget. (En annen innsigelse handlet om problemer med sikringen av anonymiteten til pasientene som hadde deltatt i studiene).

Resultatet ble en ny regel som trådte i kraft i 2015, som sier at alle data skal gjøres offentlig kjent, men med en mulighet for produsentene å holde markedssensitiv informasjon tilbake. Dette beskrives av EMA som en helt ny æra av gjennomsiktighet. Men kritiske røster som Ben Goldacre, mener at den fortsatte muligheten til å holde tilbake informasjon betyr at de nye reglene ikke nødvendigvis forandrer særlig mye. Ved å appellere til markedssensitiv informasjon kan produsentene i praksis fortsette å holde tilbake data som de av en eller annen grunn ønsker å unndra offentligheten.

Legemiddelindustrien vet at forbrukermakt ikke er noe å spøke med.

En annen ting er at disse reglene ikke har tilbakevirkende kraft, hverken i Europa eller USA. Det betyr at rådataene for det store flertallet av medisiner som faktisk skrives ut, fremdeles vil være utilgjengelige. Det aller meste av medisiner ble godkjent for bruk lenge før disse reglene ble innført, og slik vil det være i mange år fremover. For å få tilgang til dette materialet må man ofte gå rettens vei.

– Problemet er, sier Marianne Klemp, at selv om det er teoretisk mulig å få tilgang på alle rådata for et allerede eksisterende legemiddel og dermed kunne vise frem hele bildet, er det i praksis vanskelig, og det skjer egentlig svært sjelden. For det første vil man i mange tilfeller trenge en juridisk hjemmel fra for eksempel sivilombudsmannen før industrien og legemiddeltilsynet vil åpne sine arkiver. For det andre er det et krevende og dyrt arbeid som det er vanskelig å få finansiert, og som krever at det tas initiativ til å gå et bestemt legemiddel etter i sømmene. Til nå har vi sett enkelte eksempler på at forskere har undersøkt legemidler som reboxetin, paroksetin, Tamiflu osv. Men i det store bildet er dette bare stikkprøver. Det samme vil til en viss grad gjelde også i den nye situasjonen med transparens fordi noen må ta på seg jobben med å faktisk studere den store tilgjengelige datamengden.

Det er således to grunner til at de nye reglene neppe har løst «problemet»: For det første må reglene håndheves, slik at EMA – i Europas tilfelle – er strenge på hva produsentene får lov til å holde tilbake av informasjon. For det andre er det altså fremdeles slik at det er uavhengige aktører som må granske de tilgjengelige dataene og eventuelt avsløre problemer med grunnlaget for godkjenning og bruk av legemidlene.

Heldigvis har flere slike dukket opp, og med stadig større oppslutning og mer ressurser. Cochrane Colaboration er den viktigste. Denne London-baserte, frivillige organisasjonen er representert i mange land og har bred oppslutning fra vitenskapsmiljøer. Cochrane utgjør et dynamisk nettverk av tilsluttede fagfolk som tar jobben med å grave i arkivene, gå nye legemidler etter i sømmene og generelt forsøke å gjøre «hele bildet» tilgjengelig for allmennheten. 

Et annet initiativ er det såkalte AllTrials der forbrukermakt settes bak krav om at alle forsøksresultater skal publiseres. Legemiddelindustrien vet at forbrukermakt ikke er noe å spøke med, derfor har flere store selskaper blitt del av dette nye systemet.

Også Klemp er enig i at pasientgrupper og forbrukermakt kan gjøre en forskjell på sikt:

– Bare forbrukermakt kan motvirke det faktum at slik systemet virker nå, så øker risikoen for pasientene hele tiden, mens virkningen av nye legemidler generelt blir mindre og mindre.

Dette er altså noe hver og en av oss må bidra til. Konklusjonen er nemlig at i dette saksforholdet har det kanskje vært for mye tillitt i alle ledd: fra pasient til lege, fra lege til ekspertgrupper, tidsskrifter og kontrollmyndigheter, fra myndigheter til legemiddelindustri.

Om det er slik at vi alle til syvende og sist må stole på industrien, så er det ikke for mye forlangt at vi setter litt sterkere betingelser for denne tilliten. (10)

Noter/referanser

1) Sitatene av Angell er blant annet hentet fra en artikkelserie i The New York Review of Books.

2) Denne var gjeldende fra 2000 frem til 2013, da den ble oppdatert til dagens utgave DSM 5.

3) Én ting er at enkeltpersoner kan ha bånd til legemiddelindustrien, men også spesialistforeninger og nettverk kan ha det. Selv utdanningsinstitusjonene har slike bånd ved at store royalties kan komme institusjonene til gode om deres forskning fører til at det kan tas patent på legemidler, maskiner eller metoder. Realiteten er at industrien sitter i førersetet og legger premissene for mye av den medisinske forskningen.

4) BBC meldte i oktober 2015 at i USA synes placeboeffekten å bli større og større. Forklaringen kan være reklame: Den enorme reklameringen for medisiner som skal gi deg et bedre liv, skaper muligens en generell forventning i befolkningen. Bevisst eller ubevisst tror folk at det finnes hjelp for nesten alt, og den troen tar de med seg til både legemiddeltester og faktisk behandling.

5) Det viser seg at antall leger og sykepleiere i operasjonsrommet kan ha betydning for utfallet av en operasjon. Tillitten vokser med antallet. 

6) Det er altså to mekanismer som skal sikre at denne «gullstandarden» for testing gir et sannferdig bilde: Først at hovedgruppen av pasienter deles tilfeldig slik at man unngår partiskhet i objektiv forstand, og i tillegg at ingen vet hvem som får hva, slik at man eliminerer partiskhet i subjektiv forstand.

7) Jeg refererer her fra hans tale ved The International Forum for Quality and Safety in Health, Paris, 2014.

8) Det kan også være at legemiddelet er testet opp mot eksisterende medisiner, men det er ikke et krav fra legemiddelmyndighetene.

9) En rapport publisert i tidsskriftet Annals of Internal Medicine i oktober 2014 konkluderte med at «det er større sannsynlighet for at vitenskapsfolk som er hyret av produsenten for å bedømme et legemiddels effektivitet, vil gi et positivt svar, enn uavhengige dommere».

10) The Guardian skriver (31/8 2015): Det er blitt beregnet at av de omkring 300 milliardene (kroner) som 21 forskjellige legemiddelselskaper har betalt i bøter for villedende markedsføring siden 2007, er 43 prosent av summen direkte knyttet til bivirkninger som hadde blitt identifisert under de kliniske forsøkene, uten å bli innrapporterte. Hva forteller dette oss om økonomien i legemiddelindustrien? Hva sier det om deres marginer? Og hva sier det oss når det ifølge Marcia Angell er veldig mange søksmål mot legemiddelprodusenter, som vi aldri hører om fordi de ender i forlik der store pengesummer utbetales i bytte mot taushet?