• Illustrasjon: ØRJAN JENSEN

  • Illustrasjon: ØRJAN JENSEN

  • Illustrasjon: ØRJAN JENSEN

  • Illustrasjon: ØRJAN JENSEN

  • Illustrasjon: ØRJAN JENSEN

Sykdom til salgs.

Sykdom til salgs.

Fra utgave: 4 / april 2019

«Det siste sunne mennesket forsvant i 1998.» En satirisk tekst i det medisinske topptidsskriftet The New England Journal of Medicine (NEJM) setter det på spissen. Men: Vi har alle våre sykdommer, om vi bare blir undersøkt godt nok. De færreste medisinske tester er helt entydige. Stadig flere tester, gir det bedre helse?

Tenk deg dette: Du får målt et litt høyt kolesterol. Legen forteller deg at risikoen for hjertesykdom de neste fem årene faller med 67 prosent om du tar statiner, medisiner for å senke kolesterol, hver dag.

Et tilsynelatende enkelt valg. Men kanskje ikke like overbevisende fremstilt: 5 prosent av ubehandlede får hjertesykdom sammenlignet med 3 prosent av behandlede. Eller i en tredje innpakning: Av 100 som tar forebyggende medisin hver dag i fem år, vil tre få hjertesykdom likevel, to får forhindret hjertesykdom, og 95 av 100 ville ikke fått hjertesykdommen uansett.

Nordmenn har lavere kolesterol nå enn for noen tiår tilbake, jakten på kolesterol har ført frem. Mindre mettet fett i kosten er viktig, men kolesterolsenkende medisiner får også sin del av æren. Salget av statiner har økt med 62 prosent siden 2004. 20 prosent av nordmenn over 50 år tar disse medisinene hver dag til en pris på over en halv milliard i året. Statiner er bestselgere også på verdensbasis.

Hvor skal grensen settes? For mennesker med hjertesykdom eller hjerneslag er det liten tvil om at statiner er viktige, selv om lavere kolesterol bare er en av flere årsaker til at antallet syke går ned. Diskusjonen bølger om nytten av å behandle kolesterol hos friske mennesker.

Amerikanske anbefalinger er rause, grensene er stadig flyttet nedover mot gjennomsnittsnivået for befolkningen. Dermed vokser markedet.

Amerikanske anbefalinger er rause, grensene er stadig flyttet nedover mot gjennomsnittsnivået for befolkningen. Dermed vokser markedet: Siste nedjustering økte antallet definert som behandlingstrengende fra 50 til 92 millioner. Dersom de amerikanske retningslinjene ble brukt hos oss, ville anslagsvis 40 prosent av hjertefriske over
50 år bli behandlet.

Våre norske retningslinjer er mer nøkterne: Omkring 13 prosent av hjertefriske uten diabetes mellom 45 og 75 år blir anbefalt statiner. Ekspertene anbefaler å beregne en totalrisiko for hjerte- og karsykdom de neste ti år, som i tillegg til kolesterol tar med faktorer som arvelighet, blodtrykk og røyking for å vurdere behovet for behandling.

Det anerkjente britiske medisinske tidsskriftet The BMJ er kritiske til bruken: I 2013 fant forskere ut at uten hjertesykdom eller andre risikofaktorer har statiner ingen påviselig effekt på dødelighet. 140 pasienter må behandles i fem år for å forhindre ett tilfelle av hjerteinfarkt eller hjerneslag, samtidig som 5–20 prosent vil oppleve ulike bivirkninger. En av bivirkningene er lett økt risiko for type 2 diabetes, som i seg selv øker risikoen for hjertesykdom og slag.

Da blir balansen mellom nytte og risiko mindre overbevisende.

Å flytte normalgrenser. Kolesterol er ett eksempel, blodtrykk, blodsukker og bentetthet andre: Klart avvikende verdi gir forhøyet risiko. Men ved å flytte på grenser, får stadig flere påvist risiko og sykdom. Lett forhøyet risiko betyr også mindre nytte av behandling, risikoen for bivirkninger er den samme uansett. Noen får nytte og andre får uheldige bivirkninger, mange blir overbehandlet.

Noen får nytte og andre får uheldige bivirkninger, mange blir overbehandlet.

Det store spriket mellom ulike ekspertpaneler er heller ikke tillitvekkende. Er dette rent vitenskapelige vurderinger? Eksperter har god greie på sitt felt. De har også sin faglige entusiasme, snakker gjerne varmt om betydningen av sitt favorittfelt, og kan ha behov for å markere reviret.

I mange tilfeller er også bindingene sterke til farmasøytisk industri, det er vanskelig å finne eksperter som er helt uavhengige. Det er godt dokumentert at vitenskapelige studier viser større nytte og mindre risiko når farmasøytisk industri står bak. 

ADHD. Gutter født sent på året har klart større risiko for å få medisiner mot ADHD enn gutter født i årets første måneder. Er barnet i tillegg fra Hedmark øker risikoen betydelig: Der er sjansen tre ganger høyere enn for gutter i Oslo. For jenter finnes tilsvarende forskjeller etter fødselsmåned og bosted.

ADHD er ingen spøk: Barn med ADHD kan ha store utfordringer og vansker med å tilpasse seg i skole og samfunn. Samtidig er noen av kriteriene for å stille diagnosen nokså vage. Hvor går grensen mellom normal utvikling og diagnose, mellom umodenhet og sykdom? 6 prosent av norske gutter rekker å få diagnosen ADHD før fylte 15 år. I Finland gis ADHD-medisiner til halvparten så mange og på Island til dobbelt så mange som i Norge. Grensen trekkes åpenbart ulikt etter hvor du bor.

Markedsføring. I USA brukes fire milliarder kroner i året på såkalte «disease awareness campaigns». Sykdommer og tilstander blir markedsført, ofte drevet av pasientorganisasjoner og gjerne sponset av legemiddelindustrien.

Sykdommer og tilstander blir markedsført, ofte drevet av pasientorganisasjoner og gjerne sponset av legemiddelindustrien.

Den amerikanske pasientforeningen for ADHD har fått store bidrag for å øke bevisstheten omkring ADHD. Det virker: Tre ganger så mange får ADHD-medisiner i USA som i Nord-Europa, og bruken øker overalt. Er det en sykdom i vekst, eller er det grensen for hva som er normal «spring i beina» som har endret seg?

Et businesskonsept. Markedsføring av medisiner rettet mot pasienter er tillatt i USA, med TV-reklamer som oppfordrer til nye piller mot nye diagnoser. Der går nærmere 300 milliarder kroner (29,9 milliarder dollar i 2016) i året går til markedsføring av medisiner, helsetjenester, opplysningskampanjer og behandling, omtrent svarende til norske oljeinntekter.

Sykdommer man kan kurere, gir mindre potensial for å tjene penger. 

Markedet for medisiner er begrenset, fordi det i utgangspunktet er definert av hvor mange som har en sykdom. Sykdommer man kan kurere, gir mindre potensial for å tjene penger. Tidligere direktør i det amerikanske legemiddelfirmet MSD, Henry Gadsden, var bekymret for at selskapets produkter skulle begrense seg til sykdommer som lar seg helbrede, og mente man burde utvikle legemidler som kan selges til alle.

Gadsdens ideer er utviklet videre av firmaer med spesialkompetanse i å skape marked:

> Utvid definisjonen for sykdom, tilsynelatende friske mennesker er som regel for dårlig undersøkt.

> Sørg for å få tall på hvor vanlig en «sykdom» er, gjerne med litt kreativ statistikk.

> Allier deg med pasientforeninger og fagfolk, helst leger, for et seriøst image.

Slik kan også helt nye og ukjente diagnoser dukke opp til overflaten.

Tørre øyne? Halvparten av oss har tørre øyne. Men er det en sykdom? Det finnes kampanjer og nettsider for «Dry eye syndrome». Selvsagt finnes også en medisin, og firmaer som støtter opp om viktigheten av den nye tilstanden.

Skillet mellom dagliglivets strabaser og sykdom viskes ut, definisjoner utvides for å fange stadig flere friske som pasienter. Sosiale hemninger mange kan kjenne seg igjen i, blir omdøpt til sosial fobi og angst, livets forventede bekymringer kan bli til en diagnose.

Skillet mellom dagliglivets strabaser og sykdom viskes ut, definisjoner utvides for å fange stadig flere friske som pasienter. Sosiale hemninger mange kan kjenne seg igjen i, blir omdøpt til sosial fobi og angst, livets forventede bekymringer kan bli til en diagnose.

Et britisk tidsskrift kåret for noen år siden de viktigste ikke-sykdommene: Aldringens ulike fasetter var vinnere – hårtap, rynker, mindre energi og sexlyst. Og selvfølgelig, tørre øyne.

Falske positive. De færreste medisinske tester er helt entydige. Anvendt på mennesker med betydelig risiko, gir de god mening, da vil de fleste unormale funn bety noe. Blir hele befolkningen undersøkt, er situasjonen snudd opp ned, de fleste unormale funn er falsk alarm.

Å finne noe unormalt er enkelt om man bare tar mange nok undersøkelser. Å finne et avvik som betyr noe for fremtidig helse, er noe helt annet.

Å finne noe unormalt er enkelt om man bare tar mange nok undersøkelser. Å finne et avvik som betyr noe for fremtidig helse, er noe helt annet.

Obduksjoner av eldre menn viser at de fleste har kreftforandringer i prostata. Utfordringen ligger i å finne svulster som utvikler seg. Nåleprøver kan være nødvendig for å skille farlig fra ufarlig, prøver som igjen kan føre til alvorlige infeksjoner og gjøre friske til syke. Kanskje lever man lykkeligere uten å vite om svulster som ikke vokser.

Vill-screening. Trenger friske mennesker å gå til en helsjekk, en slags kroppslig EU-kontroll? Med dagens repertoar av undersøkelser kan en helsjekk være nærmeste ubegrenset. Fageksperter er enige om at en generell helsjekk for friske mennesker uten risikofaktorer er verdiløs. Målrettede masseundersøkelser – for eksempel prøver av livmorhalsen – kan redde liv. Så finnes en lang rekke av mulige screeningundersøkelser av friske som ikke passerer en faglig kvalitetssjekk. De gir ikke funn av betydning, og andelen falske alarmer er uakseptabel: PSA-prøver for prostata, helsjekk av alle organer med ultralyd eller MR, optikernes øyenbunnsfotografering av friske folk hører med til disse.

En ny bransje er i fremvekst: helseangstprofitørene. 

Her ligger det stort potensial for fortjeneste, og markedsføringen er uregulert også i Norge. Budskapet er til å miste nattesøvnen av: Du burde bekymre deg for sykdom, og vi kan tilby trygghet – enda en sjekk. En ny bransje er i fremvekst: helseangstprofitørene. De tabloide mediene er med på fryktepidemien. «Skjulte sykdommer» og «farlige symptomer» selger godt, alltid tilgjengelig bak en betalingsmur i nettavisene.

En stadig friskere befolkning fører ikke til mindre helsetjenester. Paradoksalt nok kan det se ut til at venterom som før var fylt opp av syke, nå fylles av «the worried well»: Friske mennesker som forventer en sjekk for å bekrefte at de er nettopp det – friske. Helt til en ny test finner det uunngåelige; noe unormalt.

Alt annet ville vært en sensasjon.