• Illustrasjon: MARIANNE ENGEDAL

Når medisiner blir borte.

Når medisiner blir borte.

Fra utgave: 8 / august 2019

En penicillinfabrikk i India brenner. Bakterieforurensning stopper produksjonen ved et europeisk anlegg for insulin. (Insulin produseres bare tre steder i verden.) Etter kort tid blir mange innlagt på norske sykehus med livstruende sykdom. Antibiotika er livsviktig, og 30 000 innbyggere med type 1 diabetes greier seg ikke uten insulin. Høres dette ut som et skrekkscenario fra filmens verden?

Store verdier. I en risikoanalyse fra Direktoratet for Sivil Beredskap (DSB) tegnes nettopp dette bildet. Global legemiddelindustri er sårbar for ulykker, naturkatastrofer og konflikter. Kortreiste medisiner finnes knapt nok i 2019, innenlands produksjon er marginal. Vi er fullstendig avhengige av at skjøre forsyningslinjer fungerer. Analysen konkluderer med at det er svært sannsynlig at noe tilsvarende skjer de neste 50 år.

Ola og Kari nordmann bruker i snitt hver dag halvannen døgndose medisin, enheten som beskriver mengden som skal til for å dekke behovet i 24 timer. Hver av oss tar medisiner for i overkant av 5000 kroner i året, og totalt var omsetningen 27 milliarder i 2017. For å holde kostnadene nede har staten innført ordninger som kutter to milliarder hvert år. En fjerdedel av dette kommer pasienten direkte til gode, mens resten spares inn på folketrygden. 

Fakta

Medisinmangel i Norge.

/ Mangel på viktige lege­midler er et økende problem i Norge og verden for øvrig. Antall meldinger til Legemiddelverket i 2018 om mangel på legemidler: 684

/ Antall meldinger til Legemiddelverket i 2017 om mangel på legemidler: 358

/ Antall meldinger til Legemiddelverket i 2016 om mangel på legemidler: 191

 

Når patentperioden går ut, setter Statens legemiddelverk en makspris på legemidler. Denne er gjennomsnittet av de laveste tre prisene i ni europeiske land. Originalpreparatet faller i pris når kopier kommer på markedet, og kvaliteten sikres gjennom en bytteliste av likeverdige medisiner.

Legemiddelverket kan også sette en såkalt trinnpris, der prisen reduseres over flere steg. Denne prisen er det samme som folketrygden dekker. Brukere kan unngå bytte ved å betale eventuelle mellomlegg. Leger kan begrunne unntak fra byttet ved å skrive en merknad på resepten. For eksempel kan ulikt navn og utseende på medisinen hver gang man går til et apotek være forvirrende, selv om virkestoffet er det samme. 

Nye og dyre medisiner. Legemiddelverket oppdaterer daglig en liste over medisiner som mangler. Lengden på listen er mangedoblet siden 2007. I 2018 var 684 ulike medisiner på listen, og nesten like mange bare de første fire månedene i 2019. De fleste manglene kan løses ved å skaffe utenlandske pakninger med identisk virkestoff. Andre ganger må det byttes til beslektede medisiner, noe som er mer krevende for pasient, apotek og lege. I verste fall er mangelen ikke mulig å erstatte: I 2018 måtte en type cellegift ved kreft rasjoneres etter behov.

Medisinene på mangellisten har en viktig fellesnevner: Lav pris.

Topp-ti-medisinene målt i omsetning har de færreste hørt om: Bruken er begrenset til leddgikt og andre betennelsessykdommer, kreft og hepatitt C. Behandling koster typisk over 100 000 kroner – for én pasient i ett år. Disse medisinene oppstår det ingen mangel på.

– Vi ser en trend i at store legemiddelfirmaer selger ut porteføljen av eldre medisiner til firmaer som lager kopier. Dette har stor betydning for produksjonssikkerheten, sier Steinar Madsen, medisinsk fagdirektør i Legemiddelverket.

– Hele fokuset fra Big Pharma ligger på sjeldne og dyre legemidler, noe som fører til usikker levering av vanlige medisiner. Burde ikke produksjonen av viktige legemidler til folk flest være del av en samfunnskontrakt?

De dyreste medisinene har ofte hemmelige priser og kontrakter om levering. Hensikten er å få lavest mulig pris. Legemiddelverket er imidlertid usikre på om hemmelige avtaler gir lavere priser. I fagmiljøet er hemmeligholdet kontroversielt, siden legene som skriver ut medisinene, ikke blir kjent med kostnaden ved ulike alternativer for behandling. 

Hva skjedde med Levaxin? I september 2017 herjer orkanene Irma og Maria De karibiske øyer. Over 100 dør, og en fabrikk på Puerto Rico blir skadet av uværet. Fabrikken er en av få som produserer levo-thyronin, et syntetisk hormon som erstatter kroppens eget tyroksin fra skjoldbruskkjertelen. Over 200 000 nordmenn bruker medisinen daglig, og den er også den mest solgte i USA. Sykdommen oppstår oftest i voksen alder, men alle nyfødte blir sjekket for medfødt mangel. Her kan ubehandlet mangel føre til utviklingshemning og forstyrre veksten betydelig.

Selv om Levaxin er størst i antall brukere, er medisinen liten målt i omsetning. En døgndose koster omkring en krone – tiendeparten av gjennomsnittlig døgnpris på medisiner i Norge. Medisinen er over femti år gammel, og produksjon settes ut til lavkostland som Puerto Rico og Kina.

Bivirkningene av orkanene blir langvarige, med kritisk mangel på medisin. Lagre av alternative kopipreparater er raskt tomme, og mange må skifte til et alternativt, men beslektet virkestoff. Liothyronin kan brukes, men også her oppstår leveringsproblemer. Dominoeffekten er velkjent for legemidler; mangel et sted fører til mangel både på kopipreparater og lignende alternativer. Belastningen for pasientene med risiko for feilbruk og merarbeid for apotek og leger fører til store medieoppslag.

Levaxin og Liothyronin selges av japanske Takeda, et av verdens største legemiddelselskap. I Norge har selskapet medisiner til bruk på sykehus, reseptfrie medisiner og ulike kosttilskudd. Takeda har over 40 reseptbelagte preparater i vanlig apoteksalg, det siste året har 15 av disse vært på mangellisten. Med leveringssvikt på én av tre medisiner, er det grunn til å etterspørre leveringsrutinene hos Takeda?

Kommunikasjonsdirektør Henry Werner hos Takeda svarer: – Takeda jobber målrettet for å unngå situasjoner hvor pasientene eventuelt ikke skulle få medisinen de trenger på apoteket sitt. I løpet av det siste halvannet året har Takeda for eksempel innført flere tiltak i Levaxin- og Liothyronin-produksjonen i Europa for å sikre at vi i fremtiden skal møte etterspørselen raskere og mer effektivt.

Oppkjøp, flytting og nedlegging. Legemiddelindustrien er utpreget global, uoversiktlig og preget av stadige oppkjøp og fusjoner. Takeda kjøpte norske Nycomed i 2011. I 2015 mistet 190 jobben da den gamle «Pillefabrikken» på Elverum, som var eid av Nycomed, ble lagt ned og flyttet til Polen. Nærings-ministeren gikk høyt på banen og kritiserte Takeda siden Nycomed gikk med flere hundre millioner i overskudd. Noen ansatte gikk sammen for å holde hjulene i gang, og fortsatt lages nese- og øyendråper av nyoppståtte Curida på Elverum.

Curida har nylig landet en avtale om beredskapsproduksjon for Forsvaret. Forsvaret er opptatt av beredskap i kriser: Globalisering og monopol gir sårbarhet, derfor har medisinmangel fått oppmerksomhet fra Forsvaret og DSB. Kan en mangelliste i raskt økende omfang gi en renessanse for bedrifter som «Pillefabrikken»? 

Jerntilskuddet som forsvant. Høsten 2018 ble plutselig jerntilskuddet Neo-Fer borte fra hyllene. For tidlig fødte barn trenger jern det første leveåret for å unngå anemi og for å utvikle hjernen maksimalt. Takeda hadde stanset produksjonen på grunn av skjerpede kvalitetskrav, og ingen andre barnepreparater var på markedet.

– Vi valgte å stoppe produksjon, utlevering og distribusjon av Neo-Fer grunnet nye retningslinjer. Takeda og SLV ble i samarbeid enige om at tilgjengelig varelager i Norge av Neo-Fer kunne selges ut. I løpet av perioden arbeidet Takeda i nært samarbeid med SLV for å gjøre et tilsvarende preparat tilgjengelig for norske pasienter, forklarer Henry Werner i Takeda.

Medisiner som passer for små barn er lite attraktive å lage: Dosene er små, medisinene er gamle og patentbeskyttelsen utløpt, markedet er lite og med små utsikter til fortjeneste. Likevel mangler myndighetene gode verktøy for å sikre forsyningen, og helsemyndighetene mangler ambisjoner om å bedre systemet. Fortsatt finnes ingen godkjente jerntilskudd for små barn i Norge, nesten tre tusen nyfødte hvert år får nødvendige medisiner gjennom en midlertidig unntaksordning.

Global mangel. Medisinmangelen øker i de fleste land. Det meste av råvareproduksjonen skjer i Kina og India, India har også mer avanserte produksjonsledd og en stor legemiddelindustri. Europeiske leverandører konkurreres ut på pris og blir borte.

Produksjonsproblemer oppgis som årsak ved halvparten av meldte mangler, en lang produksjonskjede kan svikte i de fleste ledd. Produksjonslokaler kan skades av brann, vann, naturkatastrofer og bakterievekst.

Ofte holdes uforutsette hendelser ved fabrikkene skjult av frykt for tap av omdømme. Medisinene må holde kvalitet, og et internasjonalt samarbeid om inspeksjoner avdekker mangler. Avvik fører gjerne til at hele produksjonsserier må tas av markedet. Nylig ble et kreftfremkallende stoff oppdaget i blodtrykksmedisiner fra en fabrikk i Kina.

Produksjon som flyttes til et annet sted, transporttrøbbel og IKT-problemer kan føre til midlertidig svikt i leveringen. Oppkjøp og sammenslåing av firmaer er en tidkrevende prosess og gir forsinkelser. For å holde kostnader nede brukes «just-in-time»-prinsippet: Lagring koster penger, og bufferen ved mangelsituasjoner er tilsvarende svak.

Norge sårbart. Det aller meste av medisinene Norge bruker, er importert. Selv om vi har et titall produsenter, lager disse i hovedsak nisjeprodukter rettet mot eksport. En kunde på størrelse med en europeisk storby står langt bak i køen. Norge er heller ikke en spesielt betalingsvillig kunde, med prissystem innrettet på lavest mulig pris. Legemiddelverket har pekt på at grossister i flere år har solgt medisiner ut av Norge til land hvor fortjenesten er høyere. Derfor blir Norge spesielt utsatt for mangel på medisiner.

En avdeling ved Legemiddelverket overvåker medisinmangelen. Sykehusene har opprettet sitt eget mangelsenter for å overvåke forsyningen og finne løsninger. Grossistene er pålagt å holde lager for 20–45 dagers vanlig forbruk. Ved hamstring og panikk kan dette tømmes på bare noen dager. I slike situasjoner kan apotekene bli pålagt å levere ut medisiner for bare noen ukers forbruk.

– Legemiddelindustrien er ikke flink nok til å melde fra i tide, sier Steinar Madsen. – De små landene får melding om mangler senere enn de store. Vi ønsker å få på plass et felles europeisk meldesystem. 

Fagdirektøren i Legemiddelverket er pessimist:

– Mangelen øker betydelig i omfang fra år til år. Vi er bekymret for usikkerhet knyttet til Brexit. Storbritannia er en stor legemiddelprodusent, samtidig som Irland er avhengig av åpne transportveier.

Scenarioet fra DSBs risikoanalyse kan være nærmere enn vi ønsker å tro. Russland går mot strømmen og planlegger å lage det aller meste av medisinene sine selv.

Vil flere følge etter i mistro til en stadig mer fragmentert global industri?