• Foto: GETTY IMAGES/ISTOCKPHOTO

  • Foto: GETTY IMAGES/ISTOCKPHOTO

Vannbåren forbannelse.

Vannbåren forbannelse.

Fra utgave: 6 / juni 2020

Folkehelseinstituttet har bedt nordmenn være på vakt overfor en uønsket gjest som kan ha etablert seg i rørene mens koronakrisen har herjet: legionellabakterien.

Seiglivet sivilisasjonssykdom. Da den ble oppdaget for over 40 år siden, var den opphavet til en mystisk medisinsk hotelltragedie. I dag er legionellabakterien ingen gåte lenger, men kan ta livet av svekkede mennesker når moderne installasjoner med temperert vann ikke sjekkes og behandles etter forskriftene.

Med ujevne mellomrom er den tilbake: legionellabakterien. Eller mer presist – overskriftene er tilbake. Den fra naturens side svært vanlige bakterien har siden 1950-tallet forårsaket et økt antall smitteutbrudd i takt med at moderne installasjoner som klimaanlegg og boblebad er blitt vanligere.

Fakta

Legionella.

/ Den vanligste legionellabakterien er legionella pneumophila (85–90 prosent), som trives i ferskvann fra 20 til 50 grader. Aerosoldanning vil kunne medføre spredning.

/ Legionellose har forskjellig alvorlighetsgrad, fra milde luftveissymptomer til alvorlig lungebetennelse med multiorgansvikt. Inkubasjonstid er vanligvis 5–6 dager. Behandles med antibiotika, ev. respirator. 

/ Sykdommen smitter ikke mennesker imellom. Faktorer som disponerer for smitte er immunsvekkelse på grunn av annen sykdom, røyking, kronisk lungesykdom og høy alder.

/ I milde tilfeller får man såkalt pontiac-feber, som kan minne om influensa. I alvorlige tilfeller får man legionærsyke, oppkalt etter sykdommen som rammet amerikanske legionærer på en kongress i Philadelphia i 1976. Det første utbruddet skjedde antagelig i 1948, uten at man visste årsaken. 

/ Årlig registreres 40–50 tilfeller av smitte i Norge, ifølge Norsk Helseinformatikk. Over halvparten er smittet i utlandet.

/ Virksomheter som kan spre legionella skal følge Forskrift for miljørettet helsevern. Bassengbadforskriften har egne bestemmelser når det gjelder legionellasmitte i boblebad.

/ Legionellose er meldingspliktig til Helseregisteret MSIS (Meldingssystemet for smittsomme sykdommer), som driftes av Folkehelseinstituttet.

 

Sintef-forsker Catrine Ahlén presenterte i 2013 funn som viste at amøbebekjempelse bør ha en vel så stor rolle i legionellakampen som klor og varmtvann. Bakterien kan nemlig kapsle seg inn i de encellede organismene, og overleve på enda høyere temperatur enn antatt. I Norge er det hypermoderne rensesystemer, men mange gamle rørsystemer, der amøbeveksten kan bli stor.

I august 2017 kunne vi lese og høre om legionella på The Well, Nordens største spa- og velværesenter på Kolbotn. Da forbrukerprogrammet TV 2 hjelper deg avslørte funnet, som riktignok var beskjedent, var The Well raskt ute med å stenge og etterpå innføre et «enda strengere renholdsregime og hyppigere vanntesting».

I oktober 2018 døde en legionellasmittet kvinne på et sykehjem i Sortland i Nordland. Det viste seg at sykehjemmet hadde hatt for lav temperatur på varmtvannet i en lengre periode. I juni 2019 døde en annen eldre person på institusjon i nabokommunen Hadsel. Måneden før ble det påvist legionella i vannprøver på Radiumhospitalet i Oslo.

Legionellabakterien er avhengig av næring fra en etablert biofilm med mikro-organismer for å vokse, og formerer seg best i lunkent og stillestående vann. Man må sjekke vannanlegg som avgir aerosoler (ørsmå partikler) for å finne smittekildene – det vil si dusjanlegg, boblebad, sprinkleranlegg, innendørs fontener, kjøletårn og så videre. Vannpartikler fra slike kan potensielt fraktes flere kilometer via luft. Vanligvis har de som blir syke, sterkt nedsatt immunforsvar eller underliggende sykdom, noe som kan forklare hvorfor mange eldre personer er blant ofrene.

Legionærsyke, den alvorligste sykdomsvarianten, kan i starten av forløpet være vanskelig å skille fra vanlig lungebetennelse. Pasienten har ofte høy feber, tungpustethet, brystsmerter og en pussblandet hoste. Ifølge Folkehelseinstituttet ble det i 2017 rapportert om litt over 9200 tilfeller av legionærsyke i EU/EØS-området, med flest tilfeller pr. 100 000 innbyggere i Slovenia, Danmark, Nederland og Italia.

«Killer fever». I juli 1976 var et stort antall amerikanske krigsveteraner fra The American Legions Pennsylvania-avdeling samlet på en fire dagers kongress i Philadelphia. Inne på det luksuriøse Bellevue-Stratford Hotel kunne deltagerne mingle i fred for heten utendørs, takket være byggets svalende klimaanlegg. Rett etterpå rammet en mystisk smitte legionærene. I løpet av kort tid døde tolv av dem, og mange ble innlagt på sykehus, alle med symptomer som lignet lungebetennelse. Flere var eldre og røykere, men den yngste var bare 39 år.

Kunne det være svineinfluensa, som hadde rammet en militærbase i New Jersey tidligere det året? At en deltager som delte rom med to døde ikke selv omkom, tydet imidlertid på at det ikke var smittsomt. En annen god nyhet var at antibiotika viste seg å ha effekt.

The Centers for Disease Control and Prevention (CDC), USAs ledende offentlige helseinstitusjon, startet sin hittil største etterforskning. Etter å ha vært et relativt ukjent organ siden oppstarten i 1946, prøvde de å rydde opp i panikken. De undersøkte alle gjestenes bevegelser og måltider – alt fra ismaskiner til blodprøver. Tilfellene av det avisene omtalte som «Killer Fever» og «Philly Killer», som totalt tok livet av 34 av de 182 som ble syke, hadde et par fellesnevnere: Ofrene hadde mer eller mindre de samme symptomene, og alle hadde oppholdt seg enten på hotellet eller rett utenfor. En del medier landet på navnet «legionærsyke».

Så fant CDCs mikrobiolog Joseph McDade en hittil ukjent stavformet bakterie i en lungevevsprøve fra en av deltagerne. Den fikk navnet legionella pneumophila, og nesten et halvt år etter utbruddet ble saken erklært løst: Legionellabakterien trives i varmt vær, og hotellets kraftige vifter i luftkjølingssystemet på taket må ha spredt ørsmå kontaminerte vannpartikler ned på fortauet, som via trekkhull på bakkeplan var blitt dratt inn i lobbyen og innåndet der.

Selv om både årsak og konsekvenser i dag er godt kjent, er legionellaens registrerte smitteofre flere enn tidligere. Veldig ofte skjer smitten i forbindelse med reise. Rapporterte tilfeller av legionærsyke i USA økte ifølge Yellow Book, CDCs offisielle retningslinjer for internasjonale reiser, med 350 prosent fra år 2000 til 2016.

Hotellsmitte og «kjemisk krig». I mai og juni 2005 ble nyhetsbildet i Norge dominert av et legionellautbrudd i Østfold, som hittil er det største vi har hatt her til lands. Fortsatt hadde mange legionellaepidemien i Stavanger i 2001 friskt i minne, da 28 ble smittet og syv døde. Radisson SAS Atlantic Hotel, der smitten skjedde via kjøletårn, inngikk senere forlik med flere av ofrene.

 

Lokale epidemier I 2001 ble 28 personer smittet og syv døde da legionellabakterier spredde seg fra et kjøletårn ved Radisson SAS Atlantic Hotel i Stavanger. Den mikrobiologiske avdelingen ved Sentralsjukehuset i Rogaland (nå Stavanger Universitetssjukehus) bidro til å finne smittekilden. Foto: ALF OVE HANSEN/NTB SCANPIX

 

I Østfold ble 103 mennesker syke, hvorav ti døde. Tre kjøpesentre og Sykehuset Østfold Fredrikstad stengte sine kjøletårn, som ble antatt å være smittekilden. Hos legevaktene i Sarpsborg og Fredrikstad brøt telefonmottakene sammen. Kommuneoverlegen oppfordret folk til å forholde seg normalt, og kun kontakte lege ved feber eller mistanke om lungebetennelse.

Daværende helseminister Ansgar Gabrielsen fra Høyre beordret at alle kjøletårn i Norge skulle desinfiseres i løpet av få dager. Han uttalte at veilederen etter Stavanger-utbruddet ikke hadde blitt godt nok fulgt opp av kommunene.

«Det er ingen menneskerett å installere og drive luftkjølingsanlegg (...) Faren for smittespredning er etter alt å dømme bare til stede i den grad tidligere regler for vedlikehold og renhold ikke er fulgt», skrev Aftenposten på lederplass 1. juni det året.

Noen dager senere ble det hevdet at smittekilden ikke var et kjøletårn, men en såkalt skrubber (anlegg for å fjerne partikler i luft), hos det gamle norske industriselskapet Borregaard i Sarpsborg. Flere etterlatte godtok 100 000 kroner i erstatning, og overlevende fikk halvparten.

 

Vanskelig å finne smittekilde Legionella-utbruddet i Østfold i 2005 er det hittil største vi har hatt her til lands, da 103 mennesker ble syke og ti døde. Smittekilden ble antatt å være en skrubber (anlegg som renser luft fra produksjonsprosessen ved hjelp av vann), hos industriselskapet Borregaard i Sarpsborg. Da fem personer ble smittet og to døde i 2008, ble det konkludert med at smitten var spredd via avløpsvann fra Borregårds renseanlegg som ble fraktet nedover med Glomma, og ikke via luft. Foto: BJØRN SIGURDSØN/NTB SCANPIX

 

I Tidsskrift for Den norske legeforenings siste juniutgave fra 2005 hadde spesialist i medisinsk mikrobiologi Tore Midtvedt lite til overs for den «kjemiske lynkrigen» mot de store anleggene: «Blant dem som er bosatt nær et kjøletårn, skrubber e.l. vil usikkerheten ha økt. I de tverrfaglige gruppene som skal lede dette arbeidet, må alle ledd styrkes, både innen mikrobiologi, epidemiologi, psykologi og sosialmedisin. Det åpne, prestisjefrie samarbeidet må bygges ut.»

Renseanlegg til besvær. Sommeren 2008 gikk legionellaalarmen igjen i Østfold. Denne gangen døde to mennesker. Helsemyndighetene konkluderte først med at tre av de fem innlagte pasientene (de to siste ble ikke testet) hadde blitt smittet av legionella fra Borregaard – til tross for deres intensiverte desinfeksjonsrutiner – ettersom bakteriestammen var den samme i pasientene som i anlegget.

Selv om legionellabakterier fantes i Borregaards biodammer, viste nyere forskning (2008–2010) foretatt av Forsvarets forskningsinstitutt i samarbeid med internasjonale fagmiljøer, at skrubberen måtte frikjennes. Smitten hadde trolig skjedd via renseanleggets avløpsvann som hadde blitt fraktet nedover Glomma, og ikke luft. Folkehelseinstituttets rapport konkluderte med at Borregaard ikke hadde opptrådt uansvarlig eller brutt noen forskrifter. 

 

Bedre kontrollrutiner Etter legionella-utbruddet i Stavanger i 2001 skulle alle kjøletårn kontrolleres bedre, men da det kom et nytt utbrudd i Østfold i 2005, beordret helseministeren desinfisering av alle kjøletårn landet rundt, her kjøletårnet til Sotra fiskeindustri. Foto: MARIT HOMMEDAL/NTB SCANPIX

 

Selv om man i dag er mer bevisst på legionella som årsak til lungebetennelse, er det sannsynligvis en betydelig underdiagnostisering. Bakterieinfeksjonen kan skremme, men det går lang tid mellom de store utbruddene – og antibiotikabehandlingen er effektiv.

Det er ikke knyttet særlig risiko til mindre klimaanlegg i hjemmet eller klimaanlegg i biler. Sjansen er også lav for å bli syk av legionella hjemme på eget bad. Det er imidlertid noen forholdsregler man kan ta: Temperaturen i varmtvannsberederen bør være minst 70 grader, slik at bakterien dør (med mindre den er innkapslet i amøber), og dusjen bør gjennomspyltes på samme antall grader i minst fem minutter, minst fire ganger i året.

Gjenstridig bakterie. Etter oppdagelsen av legionellabakterien kunne mikrobiolog Joseph McDade og andre forskere spore sykdommen tilbake til andre tidligere, uløste utbrudd. Erfaringene fra det kollektive arbeidet og de epidemiologiske undersøkelsene med legionellaen kunne han bruke da han i 1986 var med på å avdekke det første tilfellet av human anaplasmose (tidligere ehrliciose), en bakteriell sykdom som overføres fra dyr til mennesker via flått. Til det Philadelphia-baserte medie-huset WHYY har den nå pensjonerte forskeren forklart at «de fremdeles lærer» når det kommer til legionella.

I Sortland har de også hatt en bratt læringskurve, skrev kommuneoverlege Mette Røkenes i det medisinske fagbladet Utposten i 2019:

«Legionella er vanskelig å bli kvitt. Kontrollprøvene våre viser at vi må gjenta oppvarmingen og gjennomspylingen. Pasienten vår døde av legionellasykdommen, og i Sortland skulle vi hatt bedre rutiner for å forebygge smitte.»